Αύξηση βάρους, διαβήτης, υπέρταση και εύκολη κόπωση μπορεί να συνδέονται με νόσο, σύνδρομο Cushing

του Αλέξανδρου Γιατζίδη,  M.D., medlabnews.gr

Νόσος Cushing και σύνδρομο Cushing είναι μια μορφή ενδοκρινοπάθειας που οφείλεται στην αυξημένη παραγωγή γλυκοκορτικοειδών (κορτιζολη) από το φλοιό των επινεφριδίων (φυσική μορφή) ή στη μακροχρόνια χορήγηση συνθετικών γλυκοκορτικοειδων (σκευασμάτων – ιατρογενής μορφή).

Η κορτιζόλη είναι μια ορμόνη που παράγεται στα επινεφρίδια και είναι ζωτικής σημασίας για τον οργανισμό. Ρυθμίζει τον μεταβολισμό, την καρδιαγγειακή λειτουργία, το ανοσολογικό σύστημα και βοηθά τον οργανισμό να ανταποκρίνεται στο στρες. Υπερβολικά υψηλά επίπεδα αυτής της ορμόνης στο σώμα, έχουν κυρίως αρνητικά αποτελέσματα για τον οργανισμό.

Η ορμόνη της υποφύσεως (ACTH) ρυθμίζει την παραγωγή κορτιζόλης από τα επινεφρίδια. Η κορτικοτροπίνη (ΑCTH ) διεγείρει την παραγωγή κορτικοστεροειδών από τα επινεφρίδια και η υπερπαραγωγή αυτής της ορμόνης (π.χ από ένα αδένωμα της υπόφυσης ) αποτελεί μια από τις αιτίες του συνδρόμου.

H νόσος Cushing αποτελεί την πιο συχνή μορφή του συνδρόμου Cushing, που προκαλείται από την υπερβολική ποσότητα κορτιζόλης στον οργανισμό.

Τα αίτια του συνδρόμου είναι πολλά και διακρίνονται σε δύο κατηγορίες, ανάλογα με το αν η υπερκορτιζολαιμία προκαλείται ή όχι από την ΑCTH.

ΕΞΑΡΤΗΣΗ ΑΠΟ ACTH

• Αδένωμα υπόφυσης

• Νεοπλάσματα τα οποία υπερπαράγουν ACTH π.χ. καρκινώματα των βρόγχων

ΑΝΕΞΑΡΤΗΤΟ ΑΠΟ ΤΗΝ ΠΑΡΑΓΩΓΗ ACTH

• Νεοπλάσματα επινεφριδίων(αδενώματα, καρκινώματα) 

• Όζοι επινεφριδίων

Ιατρογενής λήψη γλυκοκορτικοειδών

Το σύνδρομο Cushing διακρίνεται σε δύο τύπους: εξωγενές και ενδογενές.

Το εξωγενές σύνδρομο Cushing οφείλεται σε φάρμακα που έχουν παρόμοια δράση με την φυσική ορμόνη (την κορτιζόλη) και ονομάζονται γλυκοκορτικοειδή. Τα φάρμακα αυτά χορηγούνται σε διάφορα νοσήματα, όπως το άσθμα, ο συστηματικός ερυθηματώδης λύκος και η ρευματοειδής αρθρίτιδα συνήθως σε μεγάλες δόσεις και για μεγάλα χρονικά διαστήματα.

Το ενδογενές σύνδρομο Cushing οφείλεται σε υπερβολική παραγωγή κορτιζόλης από τα επινεφρίδια και η αρχική αιτία μπορεί να εντοπίζεται στην υπόφυση, στα επινεφρίδια ή να αφορά μη-υποφυσιακούς και μη-επινεφριδικούς όγκους. Όταν η αρχική αιτία εντοπίζεται στην υπόφυση και αφορά καλοήθεις όγκους (αδενώματα) της υπόφυσης που υπερεκκρίνουν ACTH (αδρενοκορτικοτρόπος ορμόνη), τότε πρόκειται για νόσο Cushing, που είναι η συχνότερη μορφή του συνδρόμου (ποσοστό 70-80%).

Όταν η αρχική αιτία εντοπίζεται στα επινεφρίδια, μπορεί να αφορά καλοήθεις ή σπάνια κακοήθεις όγκους των επινεφρίδίων και ακόμα σπανιότερα αμφοτερόπλευρη οζώδη υπερπλασία των επινεφριδίων. Η μορφή αυτή καλείται επινεφριδικό σύνδρομο Cushing και παρατηρείται σε ποσοστό 15-20% των ασθενών.

Όταν η ACTH παράγεται από όγκο που εντοπίζεται εκτός υπόφυσης ή επινεφριδίων (πχ καρκίνο πνεύμονα), η μορφή αυτή καλείται σύνδρομο Cushing λόγω έκτοπης υπερέκκρισης ACTH και αποτελεί την πιο σπάνια μορφή του συνδρόμου.

Τη νόσο Cushing μπορεί να «κρύβουν» συμπτώματα που συνήθως αποδίδονται σε κοινές παθήσεις. Αύξηση βάρους, διαβήτης, υπέρταση και εύκολη κόπωση ενδέχεται να συνδέονται με τη νόσο. Το γεγονός ότι μοιάζουν με άλλες παθήσεις δυσκολεύει τη διάγνωσή της, η οποία -σε ορισμένους ασθενείς- γίνεται έπειτα από πολλά χρόνια!

Επιδημιολογία

Η συχνότερη αιτία του ενδογενούς συνδρόμου CUSHING είναι το αδένωμα της υπόφυσης που εμφανίζεται στο 80% των ασθενών. 

Είναι 4 φορές πιο συχνό στις γυναίκες. 

Η νόσος Cushing προσβάλλει έναν έως δύο ανθρώπους ανά εκατομμύριο πληθυσμού κάθε χρόνο, ενώ το σύνολο των περιπτώσεων υπολογίζεται σε 39 περιστατικά ανά εκατομμύριο πληθυσμού παγκοσμίως.

Εμφανίζεται, συνήθως, με μεγαλύτερη συχνότητα σε γυναίκες ηλικίας από 20 έως 50 χρονών. 

Μέχρι σήμερα, δεν έχουν εντοπιστεί αίτια ή παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη των αδενωμάτων της υπόφυσης που προκαλούν τη νόσο Cushing. H ομοιότητα των συμπτωμάτων της με κοινές παθήσεις καθιστά επιτακτική την ανάγκη ευαισθητοποίησης της ιατρικής κοινότητας και του κοινού. 

Στο 70% περίπου των περιπτώσεων εμφανίζεται αμφοτερόπλευρη υπερπλασία των επινεφριδίων. 

Συμπτώματα

Η παχυσαρκία είναι το πρωιμότερο και κυριότερο σημείο της νόσου. Η εικόνα είναι χαρακτηριστική, με κεντρική συσσώρευση λίπους στην κοιλιά και στον κορμό, ενώ τα άκρα παραμένουν λεπτά (σαν λεμόνι πάνω σε οδοντογλυφίδες). Υπάρχει χαρακτηριστική εναπόθεση του λίπους στον αυχένα («τράχηλος βούβαλου»). Το δέρμα γίνεται εύθρυπτο λόγω της διάσπασης του κολλαγόνου. Οι μώλωπες διατηρούνται για πολύ χρόνο, Οι μικροί τραυματισμοί δεν επουλώνονται εύκολα. Εμφανίζονται κυανέρυθρες ραβδώσεις (ραγάδες) στην κοιλιά, στους μαστούς, τις μασχάλες, και τους γλουτούς. Η υπερτρίχωση, η ακμή και η λιπαρότητα του δέρματος είναι σημεία ενδεικτικά της υπερπαραγωγής ανδρογόνων. Όταν το σύνδρομο οφείλεται σε καρκινώματα που παράγουν μεγάλες ποσότητες ανδρογόνων τότε εμφανίζεται η ανδρογενής αλωπεκία (φαλάκρα) και η μεγάλη κλειτορίδα. Η υπέρταση είναι συχνή. Στα 2/3 των περιπτώσεων παρατηρούνται ψυχικές διαταραχές. Αυτές εκδηλώνονται ως συγκινησιακή ευερεθιστότητα, αδυναμία συγκέντρωσης, ελάττωση της μνήμης και διαταραχές του ύπνου. Οι διαταραχές των γονάδων είναι συχνές και εκδηλώνονται στις γυναίκες

Ορισμένα συμπτώματα είναι χαρακτηριστικά της νόσου και πρέπει να κινητοποιούν ασθενή και γιατρό:

Ποια είναι τα συμπτώματα του συνδρόμου;

• Παχυσαρκία κορμού (κεντρικού τύπου - συσσώρευση λίπους στην κοιλιά με λεπτά άνω και κάτω άκρα)

• Πανσεληνοειδές προσωπείo (στρογγυλό, ερυθρό, φουσκωμένο πρόσωπο)

• Ύβος λιπώδους ιστού στην περιοχή του αυχένα

• Συγκριτικά λεπτά άνω και κάτω άκρα

• Μελαχρωστικές ραβδώσεις στην κοιλιά, μηρούς, γλουτούς, βραχίονες και μαστούς

• Μυϊκή και οστική ατροφία

• O εύκολος μωλωπισμός και τα κατάγματα.

• Έντονη καταβολή

• Αρτηριακή υπέρταση

• Σακχαρώδης διαβήτης

• Αγχώδεις διαταραχές

• Διαταραχές της έμμηνης ρύσης και δασυτριχισμός στις γυναίκες

• Μείωση της libido και ανικανότητα στους άντρες

Αν δεν αντιμετωπισθεί έγκαιρα και αποτελεσματικά, η νόσος μπορεί να προκαλέσει σοβαρές επιπλοκές στην υγεία των ασθενών, όπως διαβήτη, υπέρταση, λοιμώξεις, θρομβώσεις και υψηλή χοληστερίνη και τριγλυκερίδια (υπερλιπιδαιμία), μειώνοντας κατά πολύ το προσδόκιμο επιβίωσης των ασθενών.

Διάγνωση

Η διάγνωση βασίζεται σε απεικονιστικό έλεγχο με αξονική και μαγνητική τομογραφία για να ελεγχθεί το ανατομικό υπόστρωμα του συνδρόμου ενώ η διάγνωση του συνδρόμου βασίζεται σε ειδικές ενδοκρινολογικές εξετάσεις για μέτρηση των επιπέδων των κορτικοστεροειδών και της ACTH στο αίμα και τα ούρα που ενίοτε συμπληρώνονται με ειδικές δοκιμασίες διέγερσης των αδένων της υπόφυσης και των επινεφριδίων.  Επίπεδα κορτιζόλης στο σίελο. Τέστ χαμηλής δόσης δεξαμεθαζόνης – Αυτό το τέστ συνίσταται στην πρόσληψη 1mg δεξαμεθαζόνης στις 11μμ και μετά τον έλεγχο των επιπέδων κορτιζόλης στις 8πμ το επόμενο πρωί. Aν τα επίπεδα κορτιζόλης δεν πέφτουν, τότε η διάγνωση του συνδρόμου επιβεβαιώνεται. άν η ACTH του πλάσματος παραμένει συνεχώς μη ανιχνεύ­σιμη, η κατάσταση τότε συνήθως οφείλεται σε όγκο των επινε­φριδίου. Η διάγνωση γίνεται με υπερήχους ή CT των επινεφρι­δίων ενώ τα καρκινώματα συνήθως εμφανίζουν τοπική διείσδυση. Οι ασθενείς με επινεφριδικούς όγκους δεν εμφανί­ζουν καταστολή της κορτιζόλης του ορού με υψηλή δόση δεξαμε­θαζόνης, καθώς και καμία απάντηση στη δοκιμασία του παράγο­ντα έκλυσης κορτικοτροπίνης (CRF).

Συχνά στους κακοήθεις όγκους η κορτιζόλη και η ACTH του πλάσματος είναι πολύ αυξημένες. Το κάλιο του πλάσματος σχε­δόν πάντα είναι κάτω του φυσιολογικού σε ασθενείς με έκτοπη παραγωγή ACTH, γι’ αυτό η υποκαλιαιμική αλκάλωση αποτελεί ένδειξη της διάγνωσης αυτής. 

Οι ασθενείς με υποφυσιακή νόσο Cushing εμφα­νίζουν σημαντική καταστολή της κορτιζόλης, σε λιγότερο από 50% της βασικής της τιμής στις 48 ώρες, ενώ οι ασθενείς με επινεφριδικούς όγκους καθώς και αυτοί με έκτοπη παραγωγή ACTH δεν εμφανίζουν καταστολή.

Θεραπεία

Η θεραπεία εξαρτάται από το υποκείμενο αίτιο του συνδρόμου και μπορεί να περιλαμβάνει χειρουργική αφαίρεση όγκου της υπόφυσης, ακτινοθεραπεία ή χρήση ουσιών που αναστέλλουν την δράση συγκεκριμένων ορμονών.

Σε αδένωμα υπόφυσης η θεραπεία είναι χειρουργική αφαίρεση.

Σε ορμονοπαραγωγά αδενώματα επινεφριδίων, μεγάλου μεγέθους όπως και σε καρκινώματα των επινεφριδίων η θεραπεία εκλογής είναι η λαπαροσκοπική αδρεναλεκτομή. Όταν η αφαίρεση είναι αδύνατη ή όταν υπάρχουν μεταστάσεις, τότε χορηγούνται φάρμακα αναστολής της στερεοειδογένεσης. Σε έκτοπη έκκριση ACTH από νεόπλασμα γίνεται προσπάθεια αφαίρεσης του νεοπλάσματος.

Ασθενείς στους οποίους αφαιρέθηκαν και τα δύο επινεφρίδια επίσης χρειάζονται στεροειδή τα οποία θα παίρνουν όμως δια βίου.