«ΕΠΙΣΤΗΜΗ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗΣ ΑΤΥΧΗΜΑΤΩΝ» (Σαράντη Μιχαλόπουλου)

Η Επιστήμη Διερεύνησης Ατυχημάτων αναφέρθηκε από τον κ. Παπαδημητρίου, Πρόεδρο του ΕΟΔΑΣΑΑΜ σε συνέντευξή του, αλλά δημιούργησε επιπλέον ερωτηματικά για την αποτελεσματική αντιμετώπιση των ατυχημάτων.

Σαράντης Μιχαλόπουλος

Κάτοικος Ιτέας

Η ΕΠΙΣΤΗΜΗ ΤΗΣ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗΣ ΑΤΥΧΗΜΑΤΩΝ

Ο γνωστός δημοσιογράφος Δ.Δανίκας πήρε πρόσφατα (ΠΡΩΤΟ ΘΕΜΑ, 10/03/2025) μία συνέντευξη από τον Χρ, Παπαδημητρίου, Πρόεδρο του ΕΟΔΑΣΑΑΜ.

Σε αυτήν παρουσιάζονται ενδιαφέροντα στοιχεία για το δυστύχημα των Τεμπών, αλλά και την κατάσταση των Σιδηροδρόμων, πλην όμως ανακύπτουν και ερωτήματα που θα μπορούσε να θέσει κανείς, για να σχηματίσει μία πιο ολοκληρωμένη εικόνα για τα πράγματα.

 Πρώτο πράγμα που εγώ ξεχωρίζω είναι μία αναφορά του κ. Παπαδημητρίου για την «Επιστήμη της Διερεύνησης Ατυχημάτων».

Η σχετική ερώτηση του δημοσιογράφου και η απάντηση του Προέδρου του ΕΟΔΑΣΑΑΜ είναι οι παρακάτω :

Χ.Π.: Ο Βέλγος Μπαρτ Ακού ήταν -και είναι πλέον ξανά- ο υπεύθυνος Ασφάλειας και Λειτουργιών του Ευρωπαϊκού Οργανισμού Σιδηροδρόμων, θα έλεγα το νούμερο δύο μετά τον πρόεδρο. Με τεράστια εμπειρία στον σιδηροδρομικό τομέα.

Δ.Δ.: Τι είπε αυτός όταν εξέτασε την τραγωδία;

Χ.Π.: Μας έδειξε την επιστήμη της διερεύνησης. Γιατί η διερεύνηση είναι μια τεράστια επιστήμη.

Δ.Δ.: Πώς γίνεται;

Χ.Π.: Ένα ατύχημα πάντα χτίζεται επί σειρά ετών.

Δ.Δ.: Υπάρχει δηλαδή ένα πριν, ένα τώρα και ένα μετά.

Χ.Π.: Ναι, οι άνθρωποι πάντα τείνουν προς το σφάλμα. Και οι άνθρωποι πάντα θα κάνουν σφάλμα. Σημασία έχει να βρεις το γιατί έκαναν το σφάλμα. Άρα σημασία δεν έχει να πεις ότι έγινε σφάλμα και ποιος το έκανε - αλλά να πεις αυτός που το έκανε γιατί το έκανε, σε ποια θέση ήταν, τι εκπαίδευση είχε, ποιος τον επιτηρούσε, γιατί βρέθηκε σε αυτή τη θέση, ποιος έπρεπε να τον ελέγχει, έπρεπε να είναι μόνος του ή όχι, ποιες ήταν οι συνθήκες εργασίας που είχε, τι έκανε την προηγούμενη εβδομάδα, τι έκανε τον προηγούμενο μήνα; Είναι μια επιστήμη που χτίζεται... Μετά, ο οργανισμός που τον επέλεξε με τι κριτήρια τον επέλεξε, με τι κριτήρια τον επέβλεπε, με τι κριτήρια τον εκπαίδευε, με τι κριτήρια τον στήριζε; Και μετά φεύγεις από το ανθρώπινο στοιχείο και πιάνεις το δίκτυο. Σε τι κατάσταση ήταν, πώς ήταν συντηρημένο; Μπήκαμε στη μηχανή του τρένου μαζί με τους ξένους πάνω από 10-15 φορές και ταξιδέψαμε για να δούμε πώς το ζουν οι μηχανοδηγοί. Πώς είναι το δίκτυο; Έχει προβλήματα, έχει αστοχίες, έχει αρρυθμίες;

Το δικό μου ερώτημα είναι το εξής : Η Επιστήμη Διερεύνησης Ατυχημάτων είναι προνόμιο μόνο κάποιων «ειδικών» ; Γνωρίζει ο κ. Παπαδημητρίου ότι από το 1984 υπάρχει Νόμος για την Υγιεινή και την Ασφάλεια των Εργαζομένων, ο οποίος, μετά από διαδοχικές συμπληρώσεις, κωδικοποιήθηκε το 2010, με ενσωμάτωση σχετικών οδηγιών της Ε.Ε. ;  Έτσι, η ελληνική νομοθεσία για την Υγεία και Ασφάλεια στην Εργασία (ΥΑΕ) είναι πλήρως εναρμονισμένη με την αντίστοιχη κοινοτική, μέσω της ενσωμάτωσης τόσο της Οδηγίας Πλαίσιο 89/391/ΕΟΚ όσο και των ειδικών Οδηγιών που απορρέουν από αυτή. Πυρήνας του σχετικού νομοθετικού πλαισίου στην Ελλάδα, το οποίο περιλαμβάνει πληθώρα επιμέρους νομοθετημάτων (ιδίως με τη μορφή π.δ.) για γενικούς και ειδικούς επαγγελματικούς κινδύνους ή χώρους εργασίας, αποτελεί ο Κώδικας Νόμων για την Υγεία & Ασφάλεια στην Εργασία (ΚΝΥΑΕ) που κυρώθηκε με το άρθρο πρώτο του ν. 3850/2010 (ΦΕΚ Α’ 84) και στον οποίο, μεταξύ άλλων διατυπώνεται η νομική αρχή της αποκλειστικής ευθύνης του εργοδότη και περιγράφονται οι βασικές απαιτήσεις εργοδοτών και εργαζομένων, καθώς και οι συναφείς θεσμοί παροχής υπηρεσιών προστασίας και πρόληψης (τεχνικός ασφαλείας, ιατρός εργασίας, Επιτροπή Υγείας & Ασφάλειας των Εργαζομένων, κ.λπ.)

Πρέπει να επισημανθεί ότι οι διατάξεις του ανωτέρω Κώδικα και εν γένει οι διατάξεις για την υγεία και ασφάλεια των εργαζομένων εφαρμόζονται, εάν δεν ορίζεται διαφορετικά (π.χ. ναυτική εργασία) σε όλες τις επιχειρήσεις, εκμεταλλεύσεις και εργασίες του ιδιωτικού και του δημόσιου τομέα και για το σύνολο των εργαζομένων που απασχολούνται από έναν εργοδότη με οποιαδήποτε σχέση εργασίας, συμπεριλαμβανομένων των ασκούμενων και μαθητευόμενων.

Επειδή η Επιστήμη Διερεύνησης Ατυχημάτων είναι πράγματι κάτι ξεχωριστό, γιατί ο κ. Παπαδημητρίου δεν προσθέτει στις 17 συστάσεις του και μία ακόμη, η οποία να προβλέπει την υποχρεωτική εκπαίδευση όλων των υπευθύνων για τα θέματα ασφάλειας (Τεχνικοί Ασφάλειας, Επικεφαλής διοικητικών και εκτελεστικών μονάδων, Πρόεδροι και Διευθύνοντες Σύμβουλοι) στις τεχνικές διερεύνησης ατυχημάτων και την σχετική πιστοποίησή τους από κάποιον αναγνωρισμένο φορέα, ώστε όλοι να έχουν το θεωρητικό υπόβαθρο για την ανάλυση των αιτιών ενός ατυχήματος και την εν συνεχεία διατύπωση προτάσεων προς τους Διοικούντες για θεραπεία των ελλείψεων και παραλείψεων που οδηγούν σε ατυχήματα ;

Όμως, πέρα από το παραπάνω, υπάρχει και ένα επόμενο ερώτημα προς τον κ. Παπαδημητρίου, αν η παραπάνω γνώση του επιστημονικού τρόπου Διερεύνησης Ατυχημάτων είναι από μόνη της αρκετή για την αποτροπή άλλων ατυχημάτων μέσω «συστάσεων». 

Εκείνο που εγώ θα έλεγα, όχι μόνο προς τον κ. Παπαδημητρίου αλλά και προς όλους όσους σήμερα αγωνιούν και αναζητούν τρόπους περιορισμού των ατυχημάτων, είναι ότι εκείνο που χρειάζεται είναι μία «ολιστική» αντιμετώπιση του θέματος της Ασφάλειας. Είναι αυτό που στον χώρο των επιχειρήσεων ονομάζεται «Διοίκηση της Ασφάλειας» ή στην αγγλική «Safety Management».

Και θα αναφέρω εδώ ένα χαρακτηριστικό παράδειγμα που βίωσα προσωπικά στην εταιρία που δούλευα και στην οποία ήμουν κάποια περίοδο Υπεύθυνος Ασφάλειας (αγγλικά, Health, Safety, Security and Environment Manager).

Μία μέρα, ένας οδηγός βυτιοφόρου που μετέφερε χημικά επιχείρησε να μεταγγίσει το προϊόν σε μία δεξαμενή με τρόπο απολύτως αντίθετο από τις οδηγίες και τους κανόνες που ίσχυαν. Έγινε έκρηξη και ο οδηγός δυστυχώς έχασε τη ζωή του.

Στη διερεύνηση του ατυχήματος, όλοι απορούσαν πως έγινε αυτή η παραβίαση των κανόνων ασφάλειας, καθώς ο οδηγός ήταν παλιός, εκπαιδευμένος και κατά γενική ομολογία, από τους καλύτερους της εταιρίας. 

Κάποιο διάστημα αργότερα, σε συζήτηση μεταξύ των οδηγών της εταιρίας, στα πλαίσια μίας διαδικασίας που προέβλεπε να γίνονται τέτοιες ομαδικές συγκεντρώσεις και συζητήσεις (safety meetings), οι οδηγοί είπαν ότι δεν πρέπει να απορούμε γι’ αυτό που έκανε ο άτυχος οδηγός, καθώς το ίδιο έκαναν οι περισσότεροι, όταν παρέδιδαν χημικά σε μικρές χημικές βιομηχανίες, οι οποίες δεν είχαν στις δεξαμενές τους καμία από τις προβλεπόμενες διατάξεις ασφαλείας.

Η αποκάλυψη αυτή ήταν σοκαριστική και εγώ, στα πλαίσια των αρμοδιοτήτων μου, το ανέφερα στον Γενικό Διευθυντή, στον οποίο υπαγόμουν για τα θέματα Ασφάλειας, Εκείνος με τη σειρά του έδωσε αμέσως εντολή να διακοπούν οι επικίνδυνες παραδόσεις χημικών σε πελάτες που οι εγκαταστάσεις τους δεν συμμορφώνονταν με τις απαιτήσεις ασφάλειας που εμείς θέλαμε.

Τότε παρενέβη ο Διευθυντής Πωλήσεων Χημικών και είπε ότι, αν σταματούσαμε αυτές τις παραδόσεις, αυτόματα θα σταματούσε και η εμπορική δραστηριότητα των Χημικών, διότι ΟΛΟΙ οι πελάτες ήταν στην ίδια κατάσταση, να έχουν δηλαδή ανασφαλείς εγκαταστάσεις.

Ο Γενικός Διευθυντής κλονίστηκε, διότι βρέθηκε μπροστά στο δίλημμα «ασφάλεια – πωλήσεις». Από το δίλημμα αυτό τον έβγαλα εγώ με μία απλή σκέψη – πρόταση. Οι μοναδικοί προμηθευτές Χημικών ήταν η εταιρία μας και δύο άλλες επίσης πολυεθνικές εταιρίες, οι οποίες προφανώς είχαν ίδιους κανόνες με τους δικούς μας.

Η πρόταση ήταν να συμφωνήσουν οι τρεις εταιρίες και από κοινού να δηλώσουν σε όλους τους πελάτες ότι καμία εταιρία δεν θα συνέχιζε παραδόσεις, αν δεν γίνονταν αλλαγές στις εγκαταστάσεις τους, με βάση κοινούς κανόνες και προδιαγραφές ασφαλείας. 

Το αποτέλεσμα ήταν οι επιχειρήσεις Χημικών να συμμορφωθούν, καθώς δεν είχαν εναλλακτική λύση, δηλαδή δεν θα μπορούσαν να βρουν άλλον προμηθευτή.

Η ιστορία αυτή διδάσκει δύο πράγματα. Το πρώτο είναι ότι δεν αρκεί μία εκπαίδευση προσωπικού ή ενός Τεχνικού Ασφάλειας, δεν αρκούν συστήματα ή κανόνες ασφαλούς λειτουργίας, χρειάζονται και αρκετά άλλα πράγματα, όπως π.χ οι συζητήσεις με το προσωπικό αλλά και η δέσμευση της Διοίκησης για εφαρμογή όλων των ευρημάτων ή υποδείξεων από επιθεωρήσεις ή συζητήσεις με το προσωπικό (όλο το προσωπικό και όχι μόνο τους συνδικαλιστές).

Χρειάζονται και πολλά ακόμη που σήμερα αγνοούνται εντελώς, όχι μόνο στο δημόσιο αλλά και σε μεγάλο μέρος του ιδιωτικού τομέα. Πόσο, για παράδειγμα, αποτελούν τα λεγόμενα «παρολίγον ατυχήματα», δηλαδή ατυχήματα που δεν οδηγούν σε σοβαρό τραυματισμό ή μεγάλη ζημιά, αντικείμενο μελέτης και ανάλυσης ; 

Ο κ. Παπαδημητρίου σε κάποιο σημείο της συνέντευξης αναφέρει  ότι «ένα ατύχημα χτίζεται επί σειρά ετών». Η αλήθεια όμως αυτή δεν αρκεί να αναγνωρίζεται. Χρειάζεται να μελετώνται συνεχώς οι επικίνδυνες καταστάσεις και τα λάθη ή παραλείψεις των ανθρώπων, ακόμη και όταν δεν έχουμε ατυχήματα, και η μελέτη αυτή να οδηγεί σε προληπτικά μέτρα. Για παράδειγμα, πάλι στην εταιρία που δούλευα, είχε υιοθετηθεί η παρακάτω σχηματική παράσταση :

Το σχήμα λέει ότι σε κάθε σοβαρό ή θανατηφόρο ατύχημα αντιστοιχούν 10 μικρότερα ατυχήματα, 30 ατυχήματα με μόνο υλικές ζημιές και 600 ατυχήματα χωρίς τραυματισμούς ή ζημιές, δηλαδή παρολίγον ατυχήματα που ανέφερα παραπάνω. Τα τελευταία είναι το «σήμα κινδύνου», που οι επιχειρήσεις δεν πρέπει να προσπερνούν.

Τι από τα παραπάνω γίνονταν στην ΤΡΑΙΝΟΣΕ ή την HELLENIC TRAINS ; Και τι από αυτά θα γίνουν όταν εγκατασταθούν και τα νέα σύγχρονα συστήματα τηλεδιοίκησης ; Και σε πόσους άλλους τομείς του ευρύτερου Δημόσιου Τομέα θα εφαρμοστούν συστήματα Διοίκησης της Ασφάλειας ; 

Σε κανέναν, θα απαντούσα εγώ, διότι δεν υπάρχει πραγματική δέσμευση (commitment) για την Ασφάλεια των ανθρώπων. Αν μπορούσαμε να ρωτήσουμε ΟΛΟΥΣ όσους διετέλεσαν Πρόεδροι ή Διευθύνοντες Σύμβουλοι Δημόσιων Οργανισμών τι τους είπε ο αρμόδιος Υπουργός όταν αναλάμβαναν τα καθήκοντά τους, είμαι βεβαιότατος (διότι βρέθηκα και εγώ σε τέτοια θέση) ότι κανένας δεν θα άκουσε την προτροπή «πάνω από όλα η Ασφάλεια». Και είμαι εξίσου βέβαιος ότι σε όλες τις επιλογές τέτοιων προσώπων, με όποιο τρόπο και αν έγιναν αυτές, δεν θα υπήρξε κριτήριο γνώσης θεμάτων Διοίκησης της Ασφάλειας.

Ακόμη όμως και στα bonus που πλέον δίνονται και στον Δημόσιο Τομέα δεν υπάρχει κανένας στόχος που να σχετίζεται με την Ασφάλεια, απόδειξη ότι το θέμα αυτό δεν υπολογίζεται στους στόχους που μπαίνουν για να θεωρηθεί η απόδοση ενός στελέχους άξια να επιβραβευθεί.

Ας μη γελιόμαστε λοιπόν. Ό, τι και να γίνει, θα εξακολουθούμε να θρηνούμε ανθρώπινες ζωές ή βαριούς τραυματισμούς και αναπηρίες, διότι κανείς από τους αρμόδιους δεν συνειδητοποιεί, πιθανότατα διότι δεν γνωρίζει, τι σημαίνει Ολική Διαχείριση της Ασφάλειας.