Πρόσφυγες, μετανάστες και οι κίνδυνοι της δημόσιας υγείας. Για ποιές παθήσεις πρέπει να ελέγχονται;

του Αλέξανδρου Γιατζίδη, M.D., medlabnews.gr

Πρόσφυγες είναι τα άτομα που αναγκάζονται να εγκαταλείψουν τη χώρα καταγωγής τους ή συνήθους διαμονής τους (στην περίπτωση των ανιθαγενών), εξαιτίας δικαιολογημένου φόβου δίωξης, για λόγους που σχετίζονται με τις πολιτικές τους πεποιθήσεις, την εθνική ή φυλετική τους προέλευση, τη θρησκεία τους, ή με το ότι ανήκουν σε μια ιδιαίτερη κοινωνική ομάδα. Για τους παραπάνω λόγους, δικαιούνται άσυλο και διεθνή προστασία στη χώρα όπου καταφεύγουν. Στην ευρύτερη έννοια των δικαιούχων διεθνούς προστασίας, συμπεριλαμβάνονται και τα άτομα τα οποία, χωρίς τον παραπάνω φόβο δίωξης, κινδυνεύουν να υποστούν σοβαρή βλάβη, λόγω ένοπλων συρράξεων ή γενικευμένης βίας. Χαρακτηριστικό και των δυο περιπτώσεων είναι ότι οι πρόσφυγες δεν μπορούν να απολαύσουν προστασίας στη χώρα καταγωγής ή συνήθους διαμονής τους. 

Μετανάστες είναι τα άτομα που εγκαταλείπουν τη χώρα καταγωγής τους προσβλέποντας σε καλύτερες συνθήκες εργασίας και γενικά διαβίωσης, στις χώρες τελικού προορισμού τους. Αν και ολοένα περισσότερο σήμερα οι λόγοι του ξεριζωμού είναι αναγκαστικοί, παρά αποτέλεσμα «ελεύθερης επιλογής» (ιδιαίτερα σε περιπτώσεις φυσικών ή περιβαλλοντικών καταστροφών ή απόλυτης φτώχειας), οι μετανάστες έχουν καταρχήν τη δυνατότητα να επιστρέψουν στην πατρίδα τους όποτε το θελήσουν, σε αντίθεση με τους πρόσφυγες. 

Η διάκριση των δύο κατηγοριών εξακολουθεί να έχει νόημα και μεγάλη σημασία, δεδομένου ότι οι πρόσφυγες, ελλείψει εθνικής προστασίας, προστατεύονται από τη Σύμβαση της Γενεύης του 1951 για το Καθεστώς των Προσφύγων και άλλα διεθνή και ευρωπαϊκά κείμενα. Σο δικαίωμά τους να ζητήσουν άσυλο αποτελεί βασική αρχή της Οικουμενικής Διακήρυξης των Ανθρωπίνων Δικαιωμάτων. Επομένως, η χορήγηση ασύλου δεν αποτελεί πράξη «φιλανθρωπίας» ούτε εναπόκειται στη διακριτική ευχέρεια της Ελλάδας, αλλά υποχρέωσή της με βάση τις διεθνείς συνθήκες, την ευρωπαϊκή και την ελληνική νομοθεσία.

Κατά την άφιξή τους στο ελληνικό έδαφος, η διάκριση των δυο κατηγοριών δεν είναι άμεσα δυνατή.  Τόσο οι πρόσφυγες, όσο και οι μετανάστες χρησιμοποιούν σήμερα τους ίδιους δρόμους διέλευσης και εισόδου, και συχνά καταφεύγουν στα ίδια «κυκλώματα» διακινητών προκειμένου να αποφύγουν τους αυξημένους ελέγχους στα σύνορα και να φτάσουν στη χώρα προορισμού τους (που, για τους περισσότερους, δεν είναι η Ελλάδα). Γι’ αυτό γίνεται λόγος για «μικτές μεταναστευτικές ροές». 

Στη συντριπτική τους πλειοψηφία, στερούνται νομιμοποιητικών εγγράφων (π.χ. διαβατήριο, βίζα ή άλλα έγγραφα), γεγονός που κάνει ακόμα πιο δύσκολη την εξακρίβωση της ταυτότητάς τους, της χώρας καταγωγής ή της ανάγκης τους για διεθνή προστασία, όταν περνούν τα σύνορα. Μόνο εάν ζητήσουν άσυλο και ενταχθούν στη σχετική διαδικασία, και εφόσον το σύστημα ασύλου είναι δίκαιο και αποτελεσματικό, θα είναι δυνατό στο τέλος της διαδικασίας να εξακριβωθεί ποιοι είναι πραγματικά πρόσφυγες και ποιοι όχι.

Για την αντιμετώπιση, βέβαια, των υπαρκτών και σύνθετων προβλημάτων ασφάλειας και δημόσιας τάξης, χρειάζονται παράλληλα μέτρα πάταξης των κυκλωμάτων εγκληματικότητας, σε συνδυασμό με παρεμβάσεις κοινωνικής πολιτικής για την αναβάθμιση των βεβαρημένων περιοχών και ανακούφιση των κατοίκων τους.

Το 2015, 856.723 πρόσφυγες και μετανάστες έφτασαν στη χώρα μας μέσω της θαλάσσιας οδού του Ανατολικού Αιγαίου.

Μέχρι στιγμής, οι αφίξεις για το 2016 πλησιάζουν τις 44.000.

Ο μέσος όρος αφίξεων στην Ελλάδα τον Δεκέμβριο του 2015 ήταν 3.500.

Τον Ιανουάριο του 2016 ο αριθμός αυτός διατηρήθηκε σε υψηλά επίπεδα, στις 1.900 αφίξεις, παρά τις αντίξοες καιρικές συνθήκες.

Οι ανθρώπινες ζωές που έχουν χαθεί ή αγνοούνται, από την αρχή του χρόνου ξεπερνούν τις 70.

Η Ελλάδα είναι η χώρα που υποδέχεται το 95% των προσφύγων και μεταναστών που κατευθύνονται προς την Ευρώπη.

Το 70% από αυτούς είναι πρόσφυγες, (43% από τη Συρία), το 34% είναι παιδιά και το 21% είναι γυναίκες.

Το 2015, περίπου 2.000 πρόσφυγες ή μετανάστες έτυχαν νοσοκομειακής περίθαλψης με κόστη που ξεπέρασαν τις 800.000 ευρώ.

Το κοινωνικό και επιδημιολογικό προφίλ αυτών των πληθυσμών έχει τροποποιηθεί το τελευταίο διάστημα και κυριαρχούν οι οικογένειες, τα βρέφη, τα μικρά παιδιά, οι έγκυες και οι ηλικιωμένοι. 

Κοινή παραδοχή είναι ότι οι πρόσφυγες και οι μετανάστες δεν αποτελούν κίνδυνο για μεταδιδόμενα λοιμώδη νοσήματα, έχουν όμως ανάγκη προκαταρκτικού ελέγχου και επείγουσας υγειονομικής φροντίδας λόγω των ειδικών συνθηκών υπό τις οποίες ζουν και ταξιδεύουν ενώ πρέπει να συνεκτιμάται το υγειονομικό τους προφίλ όπως τα χρόνια νοσήματα.

Η επιδημιολογία των ασθενειών των προσφύγων είναι ένα θέμα σύνθετο και ευρύ, ιδιαιτέρως αν λάβει κανείς υπόψη τις μεγάλες αποκλίσεις που παρουσιάζουν οι πληθυσμοί σε εθνική καταγωγή, γεωγραφική προέλευση, κοινωνικοοικονομικό επίπεδο κτλ. Παρά τις σημαντικές αυτές διαφορές, όμως, οι περισσότεροι πρόσφυγες μοιράζονται κοινές εμπειρίες, κατά βάση μέσω της εμπειρίας του να είναι πρόσφυγες. Για παράδειγμα, έχουν υποστεί σημαντική σωματική και ψυχολογική ταλαιπωρία για να φύγουν από τη χώρα από την οποία κατάγονταν, ενώ κατά κανόνα αποχωρούν με ελάχιστη προετοιμασία και χωρίς να παίρνουν μαζί τους ιατρικά έγγραφα. Συχνά, αυτά έχουν καταστραφεί ή είναι αδύνατο να ανακτηθούν λόγω της εχθρικής κυβέρνησης της χώρας καταγωγής.

Ο κίνδυνος προηγούμενης έκθεσης των εισερχομένων στα νοσήματα τα οποία ενδημούν στις χώρες προέλευσής τους εξαρτάται από τις περιοχές και τις συνθήκες διαβίωσής τους στις χώρες αυτές και μπορεί να παρουσιάζει σημαντικές διακυμάνσεις μεταξύ προερχομένων από την ίδια χώρα.

Για χώρες με ασταθές εσωτερικό περιβάλλον, π.χ. λόγω πολεμικών και άλλων συρράξεων, τα επιδημιολογικά δεδομένα μπορεί να παρουσιάσουν ταχεία και σημαντική απόκλιση από το προηγουμένως γνωστό επιδημιολογικό προφίλ της χώρας.

Πέρα από τη χώρα και συγκεκριμένη περιοχή προέλευσης, ο κίνδυνος νόσησης των εισερχομένων συναρτάται με τις συνθήκες υγιεινής κατά το ταξίδι τους και μετά την άφιξή τους στη χώρα υποδοχής, πχ για νοσήματα, όπως βακτηριακές και παρασιτικές διάρροιες ή φυματίωση. Παράγοντες, όπως στενός συγχρωτισμός ή ανεπαρκής πρόσβαση σε εγκαταστάσεις υγιεινής, αυξάνουν τον κίνδυνο νόσησης. Μεγαλύτερος εκτιμάται ο κίνδυνος ευρείας διασποράς των υδατογενώς και τροφιμογενώς μεταδιδόμενων νοσημάτων, που παρουσιάζουν και κοπρανοστοματική μετάδοση, όπως οι βακτηριακές και παρασιτικές διάρροιες. Η έμφαση στις συνθήκες και εγκαταστάσεις υγιεινής είναι σημαντική και για την πρόληψη της εισαγωγής στον τοπικό πληθυσμό νοσημάτων για τα οποία δεν υπάρχει συλλογική ανοσία. Παράδειγμα αποτελεί ο τυφοειδής πυρετός, για τον οποίο δεν εφαρμόζεται μαζικός εμβολιασμός στις ευρωπαϊκές χώρες, σε αντιδιαστολή με την ηπατίτιδα Α, για την οποία υπάρχει στην Ελλάδα συλλογική ανοσία σε μεγάλο μέρος του πληθυσμού (μέσω εμβολιασμού για τα παιδιά και τους νέους ενήλικες, και μέσω φυσικής νόσησης στους ηλικιωμένους).

Μεταδοτικά νοσήματα με κίνδυνο εξάπλωσης στον πληθυσμό, όπως η ελονοσία από Plasmodium vivax, χαρακτηρίζονται από μακρούς χρόνους επώασης και επιπλέον απαιτούν ειδικό εργαστηριακό έλεγχο για τη διάγνωσή τους.

Νοσήματα, όπως η ηπατίτιδα Β, μπορεί να μεταδίδονται από ασυμπτωματικό χρόνιο φορέα, ενώ για τη διάγνωση χρειάζεται αιματολογικός εργαστηριακός έλεγχος. Για τον Αφγανικό πληθυσμό, συγκεκριμένα, σημαντικό ποσοστό της χρόνιας ηπατίτιδας Β σχετίζεται με πρωτολοίμωξη κατά τη γέννηση (μετάδοση στο νεογνό από μητέρα- φορέα) ή την πρώτη παιδική ηλικία, οπότε και παρατηρούνται και τα υψηλότερα ποσοστά μετάπτωσης σε χρονιότητα, σε σύγκριση με τη μετάδοση στην ενήλικη ζωή μέσω σεξουαλικής επαφής, ενδοφλέβιας χρήσης ουσιών ή παραγόντων αίματος.

Η υπάρχουσα εμπειρία για τον έλεγχο των εισαγόμενων μεταδοτικών νοσημάτων αφορά κατά βάση σε εισερχόμενους πληθυσμούς που προτίθενται να παραμείνουν στη χώρα υποδοχής για ικανό διάστημα, ιδανικά με ενσωμάτωση στην τοπική κοινωνία.

Για την περίπτωση των εισερχομένων μεταναστών οι οποίοι προβλέπεται να διαμείνουν για ικανό διάστημα σε μια περιοχή, υφίστανται αποκλίνουσες οδηγίες διαλογής στα διάφορα κράτη της Ευρωπαϊκής Ένωσης και λοιπά κράτη του λεγόμενου Δυτικού Κόσμου.

Οι εναλλακτικές προσεγγίσεις που εφαρμόζονται από τα κράτη της Ευρωπαϊκής Ένωσης, σύμφωνα με πρόσφατη (Οκτώβριος 2015) καταγραφή του ECDC, περιλαμβάνουν:

1. Διαλογή για λοιμώδη νοσήματα: Οι περισσότερες χώρες επικεντρώνονται στην ανίχνευση της ενεργούς πνευμονικής φυματίωσης είτε κατά το χρόνο άφιξης των εισερχομένων είτε σε δεύτερο χρόνο στους χώρους φιλοξενίας τους. Μερικές χώρες προβλέπουν πρόσθετο έλεγχο για ιογενείς ηπατίτιδες Β και C, σεξουαλικώς μεταδιδόμενα νοσήματα, νοσήματα προλαμβανόμενα με εμβολιασμό, χολέρα, ελονοσία και άλλα παρασιτικά νοσήματα.

2. Επιδημιολογική επιτήρηση συνδρόμων, όπως αναπνευστικών λοιμώξεων, γαστρεντερίτιδας, εμπύρετου εξανθήματος, εμπύρετης λεμφαδενοπάθειας, οξέος ικτέρου, παρασιτικής δερματοπάθειας και αιφνίδιου θανάτου. Το ECDC βρίσκεται σε διαδικασία διαμόρφωσης πρωτοκόλλων για την επιτήρηση συνδρόμων σε νεοεισερχομένους πληθυσμούς.

3. Μαζικό εμβολιασμό, π.χ. με ΜΜR (ιλαρά- ερυθρά-παρωτίτιδα), κατά προτεραιότητα σε παιδιά και εφήβους ως 15 ετών και με εμβόλιο πολιομυελίτιδας, σε πληθυσμούς με προέλευση χώρες με συνεχιζόμενη δραστηριότητα της νόσου, όπως το Αφγανιστάν, το Πακιστάν, η Νιγηρία και η Σομαλία.

Σύνοψη υγειονομικού ελέγχου σε μετανάστες που αιτούνται νομιμοποιητικά έγγραφα

Ι. Aξιολόγηση υγείας: Ιατρικό ιστορικό και γενική κλινική εξέταση

ΙΙ. Έλεγχος για μεταδιδόμενα νοσήματα σημαντικά για τη δημόσια υγεία

1.Έλεγχος για Φυματίωση (δοκιμασία Mantoux, ακτινογραφία θώρακος)

2.Έλεγχος για ελονοσία (RDT, δοκιμασία παχείας και λεπτής σταγόνας κατά Laveran)

3.Έλεγχος για αιματογενώς μεταδιδόμενα νοσήματα: HIV, ηπατίτιδα B & ηπατίτιδα C

4.Παρασιτολογική εξέταση κοπράνων (± ούρων για σχιστόσωμα) και καλλιέργεια κοπράνων

5.Έλεγχος για σεξουαλικώς μεταδιδόμενα νοσήματα (σύφιλη, Chlamydia trachomatis, Neisseriae gonorrhoeae)

Γενικά, θεωρείται ότι η υγεία ενός πρόσφυγα περνά από τρία στάδια που σχετίζονται απόλυτα με την εξέλιξη της διαδικασίας της αίτησης ασύλου και της εγκατάστασης στο νέο περιβάλλον:

-  Η πρώτη, οξεία  φάση παρουσιάζει το μεγαλύτερο ιατρικό ενδιαφέρον, λόγω της άγνοιας της φύσης των ασθενειών που παρουσιάζουν οι αφιχθέντες πρόσφυγες και των ερωτημάτων που είναι δεδομένο ότι υπάρχουν για το αν κάποιος πάσχει από μεταδοτική ασθένεια και πόσο σοβαρή είναι αυτή. Πέρα από τις οξείες παθήσεις, στην πρώτη φάση, δεν αποκλείεται να εμφανίζονται και χρόνιες νόσοι (όπως τραυματισμοί πολέμου ή χρόνια εκφυλιστικά νοσήματα) που οι πρόσφυγες συχνά έχουν παραμελήσει κατά τη διάρκεια της φυγής τους.

-  Η δεύτερη, μεταβατική φάση αφορά πρόσφυγες από χώρες που συνήθως βρίσκονται σε εμπόλεμη ζώνη, που έχουν εγκατασταθεί σε μία περιοχή και ελπίζουν ότι η διαμονή τους εκεί είναι προσωρινή και σύντομα, με το τέλος των συρράξεων, θα επιστρέψουν στη χώρα τους. Σε αυτές τις καταστάσεις, οι ενήλικοι συνήθως ενσωματώνονται στο εργατικό δυναμικό της περιοχής και επιδιώκουν να παρέχουν στα παιδιά τους την καλύτερη δυνατή υγειονομική περίθαλψη, συχνά παραβλέποντας την προσωπική τους υγεία.

-  Η τρίτη, χρόνια φάση αφορά πρόσφυγες που έχουν εγκατασταθεί πλέον μόνιμα στη νέα χώρα (συνήθως όριο θεωρούνται τα 10 χρόνια) και μπορεί να υποφέρουν από διάφορες χρόνιες παθήσεις, από τις οποίες δεν έπασχαν στη χώρα καταγωγής τους, οπότε μπορούν να θεωρηθούν ως συνέπειες της εγκατάστασής τους στη χώρα παραμονής.

Οι πιο συχνές παθήσεις από τις οποίες πάσχουν οι πρόσφυγες και οι αιτούντες άσυλο τον πρώτο καιρό παραμονής τους στη νέα χώρα συνοψίζονται στον παρακάτω Πίνακα (πρόκειται δηλαδή για τις πιο συχνές ασθένειες και καταστάσεις από τις οποίες πάσχουν οι άνθρωποι που περνούν τα σύνορα ζητώντας άσυλο και οι οποίες θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη κατά την πρωτοβάθμια περίθαλψη). Αξιοπρόσεκτο είναι ότι, παγκοσμίως κάθε χρόνο, παρατηρούνται συχνότερα αυξημένα επίπεδα μολύβδου σε παιδιά αλλά και η υψηλή επίπτωση της ηπατίτιδας Β (όπως έχει καταγραφεί σε πρόσφυγες που καταφεύγουν στις ΗΠΑ). 

Εδώ πρέπει να σημειωθεί και ένα σημαντικός κίνδυνος για την Δημόσια Υγεία στην Ευρώπη λόγω της μαζικής μετακίνησης πληθυσμών από χώρες όπου τα προγράμματα εμβολιασμού έχουν σταματήσει εξαιτίας των εχθροπραξιών, επισημαίνει ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας (ΠΟΥ), και συστήνει το μαζικό εμβολιασμό προσφύγων και μεταναστών μέσα από τα Εθνικά Προγράμματα Εμβολιασμού. Ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας εκτιμά, παράλληλα, ότι η πρόσβαση στις υπηρεσίες υγείας όπως και στα εμβόλια οφείλει να είναι διακριτική, χωρίς προκαταλήψεις και δίκαια. Γι’ αυτό και προτείνει τα εμβόλια να διατεθούν μέσα από το εκάστοτε Εθνικό Πρόγραμμα Εμβολιασμού. Επίσης παράγοντες όπως η μαζική μετακίνηση πληθυσμού, ελλειψη στέγης και υγιεινής και φτωχή πρόσβαση σε υπηρεσίες υγείας μπορεί να οδηγήσουν σε αυξημένο κίνδυνο μεταδιδόμενων νοσημάτων.

Οι συχνότερες φυσικές ασθένειες και καταστάσεις που απαντώνται, και πρέπει να λαμβάνονται υπόψη, σε πρόσφυγες, παγκοσμίως:

• Υποσιτισμός
• Σύφιλη
• Ηπατίτιδα Β
• AIDS
• Φυματίωση
• Διαρροϊκά σύνδρομα
• Ελονοσία
• Νεογνικός τέτανος
• Ρευματικές καρδιοπάθειες
• Ανοσοανεπάρκεια
• Οδοντιατρικά προβλήματα
• Ψώρα
• Παρασιτώσεις του εντέρου
• Πνευμονοκονιώσεις

 (ΠΗΓΗ: Kemp & Rasbridge, 1999-2006).

Σημαντικά είναι και τα ψυχικά προβλήματα που φαίνεται να εμφανίζουν οι πρόσφυγες και μπορεί να οφείλονται σε ψυχικά τραύματα, δυσκολίες προσαρμογής, απώλεια της κουλτούρας και του πολιτισμού, έλλειψη εμπιστοσύνης και στήριξης. Οι συνηθέστερες ψυχιατρικές καταστάσεις των προσφύγων περιλαμβάνουν συναισθηματικές διαταραχές  και μετατραυματικό stress (όπως εκδηλώνονται μετά από θάνατο κάποιου, επαπειλούμενο θάνατο του ίδιου του ατόμου και συνθήκες όπως ο πόλεμος, μια εγκληματική ενέργεια ή ένας βιασμός).

Πηγές

Παγκόσμιος Οργανισμό Υγείας

Ύπατη Αρμοστεία του ΟΗΕ για τους Πρόσφυγες, 2012

ΚΕΕΛΠΝΟ

Kemp & Rasbridge, 1999-2006